渡航外来

渡航外来事前問診フォーム

受診者氏名
受診者氏名フリガナ
受診者氏名ローマ字
パスポートと同じつづりでご記入ください
生年月日
年  月 
予約日時
電話番号
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ご自宅の電話番号
緊急連絡先
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携帯電話など日中でも連絡のつく番号をご記入ください
メールアドレス
PDFファイルをお送りすることがあります。添付ファイルを開けるメールアドレスをご記入ください
メールアドレス(確認)
出国予定日
 
未定の場合はおおよその予定日をご記入ください
帰国予定日
 
未定の場合はおおよその予定日をご記入ください
滞在期間
 
約〇年〇ヶ月
出国先と滞在期間
国名、都市/地名、滞在期間の順で。複数国・地域ある場合は全て記入してください。
渡航理由
一時帰国中の方は、次に出国する年月日
希望する内容

予防接種をご希望の方へ

お申込み後のキャンセルはできませんのでご注意ください。

ご希望のワクチンを選択してください
来院予定日の前後1ヶ月に、他のワクチンを打つ予定がありますか?
来院予定日の1か月前までに接種した(または接種予定の)ワクチンの名前と、接種(予定)日をご記入ください。

ワクチンの名前:

接種(予定)日:
来院予定日の後1か月以内に接種予定のワクチンの名前と、接種予定日をご記入ください。

ワクチンの名前:

接種(予定)日:

予防内服薬をご希望の方へ

予防内服薬をご希望の方は、該当するものを選択してください

他の医療機関に通院中の方は、診断名や治療内容がわかるものをご持参ください(ご持病によっては、事前に主治医に情報の問い合わせが必要になることがあります)

健康診断をご希望の方へ

健康診断をご希望の方は、必要な項目を選んでください。

診断書/証明書発行をご希望の方へ

必要な書類を選択してください。
診断書/証明書の提出期限をご記入ください
指定された『診断書や証明書のフォーマット/書式』がある場合は、このフォームに添付してください。
×  
薬剤証明書をご希望の方は、お薬手帳もしくは主治医の紹介状をご持参ください。
その他

上記の内容でよろしければ下部の「入力内容を確認する」ボタンを押してください。